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新余市人民政府辦公室關于印發新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則的通知

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余府辦發〔202218

新余市人民政府辦公室關于印發新余市

職工基本醫療保險門診共濟實施細則的通知

各縣(區)人民政府、管委會,市政府部門,市直單位:

新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則》已經市十屆人民政府第17次常務會議研究同意,現印發給你們,請認真貫徹執行

新余市人民政府辦公室

202275

(此件主動公開)

新余市職工基本醫療保險門診共濟實施細則

第一章 總 則

第一條為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)制度,更好解決我市職工醫保參保人員門診保障水平不高、共濟能力不足等問題,切實減輕參保人員醫療費用負擔,根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》國辦發〔202114 和《江西省人民政府辦公廳關于建立健全我省職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(贛府廳發202147號)要求結合我市實際制定本實施細則

第二條堅持盡力而為、又量力而行;堅持人人盡責、人人享有,完善制度、引導預期;堅持保障基本,實行統籌共濟,切實維護參保人員權益堅持平穩過渡,保持政策連續性,確保改革前后待遇順暢銜接

第三條通過將職工醫保普通門診費用納入統籌基金支付范圍、改進個人賬戶計入辦法、規范個人賬戶使用范圍等措施建立健全職工醫保門診共濟保障機制,增強門診共濟保障功能提高醫保基金使用效率逐步減輕參保人員醫療費用負擔,實現制度更加公平更可持續。

第四條本實施細則適用于參加我市城鎮職工基本醫療保險全體人員。

第二章 改進規范個人賬戶計入和使用管理

第五條20221231日前,職工醫保個人賬戶計入辦法和使用保持不變。202311日起,調整職工醫保統籌基金和個人賬戶結構個人繳納的基本醫保費用全部計入個人賬戶,單位繳納的基本醫保費用全部進入統籌基金。增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

第六條 個人賬戶具體計入辦法如下:

(一)在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2%單位6.8%繳納的基本醫保費全部計入統籌基金

(二)靈活就業人員個人賬戶計入水平為本人參保繳費基數的2%

(三)退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入,劃入額度為根據本實施細則實施改當年全省基本養老金平均水平的2.5%

第七條規范個人賬戶使用范圍。個人賬戶在主要用于支付參保人員在定點醫療機構或定點零售藥店發生的政策范圍內自付費用的基礎上,還可支付下列費用:

(一)參保人員在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用。

(二)2023年底前,實現個人賬戶可用于支付參保人員配偶、父母、子女以下費用

1.在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;

2.在定點零售藥店購買藥品(準字號、中藥飲片)、醫療器械(食藥監械字、藥監械字)、醫用耗材和消毒用品(衛消字)發生的由個人負擔的費用;

3.在國家醫保信息系統支持的情況下,可用于配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費。

(三)其他符合國家、省、市規定的費用。

第八條 個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

第九條 個人賬戶資金可以結轉使用和繼承。

第三章 增強門診共濟保障功能

第十條建立完善職工醫保普通門診費用統籌保障機制參保人員在定點醫療機構發生的符合國家和省規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目范圍內的普通門診醫療費用納入統籌基金支付。一個自然年度內,統籌基金按下列規定支付:

(一)普通門診統籌的起付標準為:600元。

(二)政策范圍內支付比例按照醫療機構等級設置為:一級及以下60%、二級55%、三級50%;享受職工醫保退休待遇的人員支付比例提高5個百分點。

(三)最高支付限額1800元;享受職工醫保退休待遇的人員年度最高支付限額提高至2000元。

普通門診統籌基金支出費用計入基本醫保統籌基金年度最高支付限額10萬元內

第十一條 將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障范圍,支持符合規定的外配處方在定點零售藥店結算和購藥,充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。

第十二條 下列醫藥費用不納入普通門診統籌基金支付范圍:

應從工傷保險基金中支付的。

應由第三人負擔的。

應由公共衛生負擔的。

在境外就醫的。

已納入基本醫療保險住院結算的院前急診、搶救等醫療費用。

其它不符合基本醫療保險支付范圍和支付標準的費用。

第十三條不斷完善門診慢性病、特殊疾病以下簡稱“診慢特病”管理探索將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入共濟保障對部分在門診開展、比住院更經濟方便的特殊治療可參照住院待遇進行管理。不斷健全門診共濟保障機制逐步由病種保障向費用保障過渡。

第四章 管理與監督

第十四條 嚴格執行醫保基金預算管理制度,加強基金稽核制度和內控制度建設。建立對普通門診統籌、個人賬戶全流程動態管理機制,加強對醫保基金的使用、結算等環節審核,強化醫保與公安戶籍、民政婚姻登記等信息的共享。

第十五條 建立醫保基金安全防控機制。嚴格貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》嚴肅查處“掛床”住院、誘導住院等違法違規問題嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。充分運用智能監控系統、實地稽核、第三方監管等措施強化對醫療行為和醫療費用監管確保基金安全高效、合理使用。

第十六條 依托全國統一的醫療保障信息平臺加快系統升級改造和接口對接完整準確連接醫保、定點醫藥機構信息系統完善系統功能模塊和參數配置實現職工醫保門診共濟保障機制高效運轉。加快推進門診費用跨省異地就醫直接結算。

第十七條 通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規范長期處方管理等引導參保人員在基層首診就醫。完善門診慢特病管理措施規范基層定點醫療機構診療及轉診等行為。定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議合理診療、合理收費嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄優先配備使用醫保目錄內藥品控制患者自費比例提高醫療保障基金使用效率。

第十八條完善與門診共濟保障相適應的付費機制。對基層醫療服務可按人頭付費,積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合;對日間手術及符合條件的門診特殊病種,推行按病種付費;對不宜打包付費的門診費用,可按項目付費。嚴格執行我省醫保藥品支付標準,引導醫療機構和患者主動使用療效確切、價格合理、國家談判以及集采中選的藥品。

第十九條市醫療保障行政部門負責門診共濟保障政策的制定和組織實施,對定點醫藥機構進行監督檢查。各級醫療保障經辦機構負責門診共濟保障的經辦管理服務工作,協助醫療保障行政部門對定點醫機構開展監督檢查。各級生健康部門在職責范圍內加強對醫療機構的監督管理,規范醫療服務行為,提高醫療服務質量。

第五章 附  則

第二十條 本細則實施前我市職工醫保門診政策與本細則不一致的,按本細則規定執行;上級有調整的,從其規定。

第二十一條 本細則由新余市醫療保障局負責解釋。

第二十二條 本細則自202311日起執行。

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